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“新四联”＋终身管理：把终末期患者拉回正常生活
本文审核：季晓平教授
本文整理：医学界报道组
心衰是多种原因导致心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，住院率和死亡率居高不下，已成为我国的重要公共卫生问题。
2025年10月16日至19日，第36届长城心脏病学大会亚洲心脏大会在北京召开。山东大学齐鲁医院季晓平教授带来了《从指南出发探讨心衰患者GDMT长期规范管理》的专题报告，本文汇总重点内容，以飨读者。
住院率和死亡率高，需要治疗+管理双管齐下
季教授指出，我国心衰现状有三大特点。①患病率高：25岁及以上成人心衰标准化患病率为1.10%，据推算，全国心衰患者总数已超过1200万，每年新增病例约297万。②死亡率高：出院后30天、1年和3年的全因死亡率分别为2.4%、13.7%和28.2%，且随年龄增长呈显著上升趋势。③医疗负担重：心衰患者年均住院次数达3.3次，人均年住院费用近3万元，门诊费用亦超过6000元，给个人及社会带来沉重经济压力。
尽管近年来多项临床研究证实，越来越多的治疗方案可改善心衰患者预后，但其住院率和死亡率仍居高不下。季教授指出，问题的根源之一在于长期管理的缺失。他强调，慢性心衰患者的预后改善，50%依赖于药物的规范化治疗，50%则取决于系统化的长期管理。
药物的规范化治疗应遵循以下三项基本原则：
尽早联合用药：研究表明，越早启动“新四联”治疗（ARNI/ACEI/ARB+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂+SGLT2i），患者获益越显著。该方案已被国内外多部指南推荐为一线标准治疗。
积极滴定剂量：靶剂量是实现最大疗效的关键，应在耐受前提下逐步上调药物剂量。
坚持终身治疗：即使左心室射血分数（LVEF）有所改善，也不代表心肌功能完全恢复或左室功能正常化，治疗需长期坚持，不可擅自停药或减量。
典型病例：从“终末期”到功能恢复
为更直观地说明规范化治疗与系统管理的重要性，季教授分享了一则典型病例。
患者男性，61岁，主因“胸闷、夜间阵发性呼吸困难4年，加重2天”于2022年6月15日急诊就诊。入院时，患者表现为喘憋明显，不能平卧，双肺湿啰音明显。
既往史回顾
2018年5月：活动后胸闷、气短，伴咳嗽。冠脉造影示D1远段40%狭窄，其余血管未见明显异常。经药物治疗症状缓解后，患者自行停药。
2021年6月：症状加重，夜间不能平卧。外院心脏超声提示左心室内径（LV）67.8mm，射血分数（EF）30%。住院治疗出院2个月后再次自行停药。
2022年3月至6月：症状反复加重，多次住院治疗。外院超声提示LV增至70mm，EF降至18%，伴重度二尖瓣反流及肺动脉高压（PASP 62mmHg）。当地医院考虑为终末期心衰，建议评估心脏移植。
入院后，经一系列辅助检查（血生化、动态心电图以及心脏超声），最终诊断：
1.扩张型心肌病
慢性心力衰蝎急性失代偿
心功能IV级（NYHA分级）
2.心律失常美美配资
频发多源室性早搏
短阵室性心动过速
3.高血压病（1级，很高危）
4.冠状动脉粥样硬化
5.高脂血症
6.睡眠呼吸暂停低通气综合征（重度）
夜间低氧血症（重度）
7.甲状腺切除术后
治疗与管理策略
入院后，团队立即启动综合治疗方案，包括利尿剂（呋塞米）、重组人脑利钠肽（新活素）、白蛋白等进行容量管理，同时联合使用ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等药物以改善心肌重构、控制心室率及抗心律失常。经治疗，患者症状明显缓解，顺利出院。
季教授强调，出院并非治疗的终点，而是长期管理的起点。医生需在出院前进行系统宣教，指导患者：自我监测体重、血压、心率及症状变化；严格按时服药，严禁擅自调整剂量或停药；定期门诊复诊，依据病情调整治疗方案。
随访与优化管理
在后续管理中，治疗团队根据患者病情分阶段调整随访频率：
在剂量调整阶段：每2周门诊调药，逐步滴定ACE/ARB/ARNI和β受体阻滞剂至靶剂量或最大可耐受剂量，监测患者体重、血压、心率、NT-prOBNP、肾功及血生化。
达到目标剂量阶段：继续监测血压和心率，每3个月复诊，必要时重新评估病因，达到靶剂量且心功能恢复者，每半年复诊一次。
患者预后
经过规范化治疗与系统管理，随访至今36个月，患者症状显著改善，日常活动耐力增强，生活完全自理，未再因心衰急性加重住院，生活质量大幅提升。
小结
我国心衰患者超1200万，出院3年死亡率近三成。采取“药物50％＋管理50％”的诊疗策略，61岁终末期扩张型心肌病患者实现36个月零再住院，活动如常。提示我们只有把出院当起点，用系统管理打通最后一公里，才能真正降低住院率与死亡风险。
专家简介
季晓平
山东省首届心内科博士生，主任医师，山东大学二级教授，博士生导师，FACC.
2005-2006年在美国HARTFORD医院研修学习
山东医学会心血管病学分会前任主任委员
中华医学会心血管病分会第九届全国委员，心衰学组委员
中国医师协会心血管内科医师分会常委，肿瘤心脏病学分会副主任委员
国家心衰专病中心副主任委员
中国医师协会心力衰竭专委会常委，
国家心衰医联体山东中心主任
国家食品药品监督总局新药评审专家
国家自然基金评审专家
多家国内外杂志编委和审稿人
承担或参加863、973、十一五、十二五、十三五、国自然多项课题
已培养博士生、硕士生70余名
参考文献：
[1]中华医学会心血管病学分会,中国医师协会心血管内科医师分会,中国医师协会心力衰竭专业委员会,等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J]. 中华心血管病杂志,2024,52(03)：235-275.DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20231101-00405
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责任编辑：银子
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